Образец договора на оказание платных услуг

ДОГОВОР N __________________
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
(ОБРАЗЕЦ)
г. Суровикино "____" ___________ 2024г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница Суровикинского муниципального
района", Волгоградская область, город Суровикино, (лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01146-
34/00343359 от 23.03.2020 года выданная Комитетом здравоохранения Волгоградской области) расположенное по адресу:
Россия, Волгоградская область, г. Суровикино, ул. Сысоева д. 61, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного
врача _____________________________________________ действующей на основании Устава, с одной стороны, ___________________________________________________паспорт
России _____________________ зарегистрирован по адресу именуемое в дальнейшем - "Потребитель" , с другой
стороны, при совместном упоминании "Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора
В настоящем Договоре используются следующие основные понятия:
"Потребитель" - физическое лицо, на которое распространяется действие Федерального закона "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации", имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором.
"Исполнитель" - медицинская организация, предоставляющая платные медицинские услуги.
1.1. "Потребитель" по желанию поручает, а "Исполнитель" принимает на себя обязательства по оказанию платных медицинских услуг:
- 67 А06.09.006Флюорография легких 1 шт.
в период с 16.10.2024 по 16.11.2024.
1.2. "Исполнитель" обязуется оказать медицинские услуги в соответствии со стандартами, действующими на территории
Российской Федерации по адресу: 404414 Россия, Волгоградская область, г. Суровикино, ул. Сысоева д. 61.
1.3. "Потребитель" оплачивает оказываемые услуги в порядке, установленном настоящим договором.

2. Права и обязанности сторон

2.1. "Исполнитель" обязуется:
2.1.1. оказать медицинские услуги качествено, в соответствии со стандартами, оказания медицинской помощи, а также
нормативными документами, действующими в системе здравоохранения и в срок, указанный в п.1.1. настоящего договора.
2.1.2. разъяснить "Потребителю" основания по которым данная медицинская услуга: а) относится к платным, и
проинформировать о возможности получения данной услуги в рамках программы государственных гарантий бесплатного
оказания медицинской помощи; б) входит в программу обязательного медицинского страхования и может оказываться ему
бесплатно, однако при волеизъявлении "Потребителя" может быть оказана ему на платной основе; в) не предусмотрена
программой обязательного медицинского страхования и может быть предоставлена на платной основе, при этом с
потребителем подписывается информационное согласие на предоставление платных медицинских услуг (приложение №1 к
данному договору);
2.1.3. информировать "Потребителя" в доступной и понятной для него форме об особенностях выполнения услуги, возможных
осложнениях при ее выполнении и действиях "Исполнителя" в случае их возникновения
2.1.4. согласовывать с "Потребителем" условия по оказанию услуги, ее оплате, форме оплаты, в отдельных случаях и
сроках оплаты.
2.1.5. соблюдать конфиденциальность всей информации, касающейся факта и причины обращения, самочувствия и здоровья
"Потребителя"(врачебную тайну).
2.1.6. нести ответственность в установленном законом порядке за обоснованность, качество, объем и порядок
предоставления медицинской услуги.
2.1.7. предоставлять медицинские услуги в порядке и в сроки, определенные заключенным договором.
2.1.8. выдать "Потребителю" документ (бланк строгой отчетности или чек), подтверждающий оплату медицинских услуг,
произведенную в кассу "Исполнителя" или через материально-ответственное лицо.
2.1.9. предоставлять медицинскую помощь за свой счет в случае возникновения осложнения в момент оказания платной
медицинской помощи.
2.1.10. создает условия для организации и проведения платных медицинских услуг.
2.1.11. обеспечить "Потребителя" бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о месте
нахождения "Исполнителя", режиме работы, перечне платных услуг и их стоимости, а также сведения о квалификации и
сертификации специалистов.
2.1.12. обеспечивать выполнение прав "Потребителя", предусмотренных законодательством о защите прав потребителя. 2.2.
"Исполнитель" имеет право:
2.2.1. требовать от потребителя четкого и полного исполнения его рекомендаций, непосредственно влияющих на результат
предоставляемой услуги, позволяющих провести услугу в запланированном объеме и в запланированное время.
2.2.2. на полную информацию от "Потребителя" о сведениях, связанных с заболеванием, его течением, предшествующем
лечении, которые способствуют качественному предоставлению услуги.
2.2.3. перенести срок оказания услуги в случае появления признаков изменения состояния здоровья "Потребителя",
препятствующих ее оказанию.
2.2.4. вносить коррективы в план и сроки оказания предусмотренных услуг, если они диктуются медицинскими показаниями.
2.2.5. отказаться от выполнения обязательств по оказанию услуги в случае: - выявления медицинских противопоказаний в
оказании предусмотренных договором услуг, выявленных после подписания договора; - при наличии медицинских
противопоказаний со стороны здоровья "Потребителя"; - состояния наркотического или алкогольного опьянения
"Потребителя"; - при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью "Потребителя".
2.2.6 отказать в возврате денежных средств: а) при непредоставлении или предоставлении некачественной платной
медицинской услуги, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или иных обстоятельств,
предусмотренных законом; б) в возврате денежных средств в связи с необоснованностью жалобы (по решению комиссии по
разрешению конфликтов и споров, возникших при предоставлении платных медицинских услуг).
2.2.7. в случае возникновения неотложных состояний, угрожающих здоровью "Потребителя", "Исполнитель" имеет право
самостоятельно определять объемы исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления
диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренной договором, которые дополнительно
не оплачиваются.

2.3. "Потребитель" обязуется:
2.3.1. Оплатить предоставляемые медицинские услуги в размере и порядке, установленным договором.
2.3.2. сообщить "Исполнителю" все сведения о заболевании, ранее проведенном лечении и его результатах, имевшихся
осложнениях, обеспечивающих качественное предоставление услуги.
2.3.3 неукоснительно выполнять все рекомендации медицинского персонала "Исполнителя" при подготовке к оказанию
медицинской услуги, а также во время и после оказания медицинской услуги.
2.3.4 соблюдать внутренний режим пребывания в лечебном учреждении; вести себя корректно и уважительно к персоналу
учреждения.
2.3.5. немедленно извещать специалиста, оказывающего медицинскую услугу об изменениях в состоянии здоровья при приеме
лекарственных препаратов, назначенных в процессе получения медицинской услуги.
2.3.6. своевременно в устной или письменной форме уведомить "Исполнителя" о наличии уважительной причины (болезни) для
переноса сроков выполнения услуг с последующим предоставлением подтверждающих документов.

2.4. "Потребитель" имеет право:
2.4.1. на предоставление сведений от "Исполнителя" о медицинской услуге, наличии лицензии и сертификата, расчета
стоимости.
2.4.2. получение информации о квалификации специалистов, выполняющих услугу.
2.4.3. выбрать лечащего врача (с учетом его согласия).
2.4.5. требовать проведения консилиума или консультаций других специалистов.
2.4.6. отказаться от медицинского вмешательства (в письменной форме).
2.4.7. требовать сохранения конфиденциальности о факте обращения за медицинской помощью, диагнозе, состоянии здоровья.
2.4.8. дать добровольное согласие на медицинское вмешательство.
2.4.9. отказаться от получения услуги (до момента начала ее оказания) и получить обратно уплаченную сумму с
возмещением "Исполнителю" затрат, связанных с подготовкой оказания услуги.
2.4.10. отказаться от исполнения данного договора при условии оплаты "Исполнителю" фактически понесенных им расходов.
2.4.11. при несоблюдении "Исполнителем" обязательств по срокам и качеству исполнения услуг: -назначить новый срок
предоставления медицинской услуги; -потребовать исполнение услуги другим специалистом; -потребовать возврата денежных
средств; -расторгнуть договор и потребовать возмещения убытка или ущерба в установленном законом порядке.

3. Информация о предоставляемой платной медицинской услуге
3.1. Оказываемая платная медицинская услуга представляет собой:
- 67 А06.09.006Флюорография легких 1 шт.

3.2. Пациент уведомляется, что данная медицинская услуга:
а) входит в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области
медицинской помощи и может оказываться ему бесплатно, однако при превышении плана-заказа, установленного ТФОМС, может
быть оказана ему на платной основе;
б) входит в территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области
медицинской помощи и может оказываться ему бесплатно, однако на оказание данной услуги существует очередь. При желании
пациента получить эту услугу вне очереди, она оказывается ему на платной основе;
в) не предусмотрена программой обязательного медицинского страхования и может быть оказана за плату;
г) финансируется (не финансируется) из бюджета.
3.3. Медицинскую услугу "Потребителю" оказывает врач ________________________________ второй, первой, высшей
квалификационной категории, имеющий сертификат специалиста.
3.4. "Потребитель" подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной
медицинской услуги и условий ее предоставления, возможных осложнениях и других побочных воздействиях и вывешенной на
стенде медицинского учреждения информацией, об условиях и порядке оказания платных медицинских услуг.

4. Цена и порядок оплаты

4.1. Стоимость предоставляемых медицинских услуг, оказываемых по настоящему договору, устанавливается на основании
прейскуранта стоимости платных медицинских услуг "Исполнителя", действующего на момент заключения настоящего договора
и составляет __________________________________
4.2. Оплата услуг осуществляется потребителем в порядке 100-процентной предоплаты до получения услуги, срок получения
которой указан в п.1.1., путем внесения наличных денежных средств в кассу "Исполнителя".
4.3. В случае отказа "Потребителя" от исполнения настоящего договора до момента оказания услуг или в процессе их
оказания, "Потребитель" оплачивает "Исполнителю" фактически понесенные "Исполнителем" расходы. если стоимость услуг
оплачена, то при отказе "Потребителя" от договора "Исполнитель" возвращает "Потребителю" уплаченную сумму, за вычетом
стоимости фактически оказанных услуг и реально понесенных "Исполнителем" затрат. "Потребитель" возмещает "Исполнителю"
фактические убытки, если "Исполнитель" не смог оказать услугу или был вынужден прекратить ее оказание по вине
"Потребителя".
4.4. В случае необходимости проведения "Потребителю" дополнительных медицинских услуг на возмездной основе, такие
услуги могут быть предоставлены "Исполнителем" только с согласия "Потребителя". Изменения оформляются дополнительным
соглашением к настоящему договору и подписывается "Сторонами".
4.5. "Потребитель" вправе оплачивать каждую медицинскую услугу отдельно.
4.6. Стоимость услуг может быть изменена в соответствии с утвержденным прейскурантом. Изменение стоимости оформляется
дополнительным соглашением к настоящему договору.

5. Условия оказания медицинских услуг

5.1. "Исполнитель" приступает к оказанию услуги после подписания договора и получения оплаты. В случае задержки
"Потребителем" оплаты услуг срок выполнения услуги, установленный п. 1.1 договора, продлевается на период задержки
оплаты услуги.
5.2. Медицинская услуга не оказывается, если у "Потребителя" имеются острые и подострые воспалительные заболевания
любой локализации.

6. Ответственность сторон

6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора стороны несут ответственность в соответствии с
действующим законодательством РФ.
6.2. В случае нарушения "Исполнителем" сроков оказания услуг "Потребитель" вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать уменьшения стоимости предоставляемой услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.
6.3. В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге "Потребитель" вправе по своему выбору потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;
- соответствующего уменьшения тарифа на оказанную услугу;
- повторного оказания услуги;
- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.
6.4. Недостатки оказанной услуги должны быть устранены "Исполнителем" в срок, назначенный "Потребителем".
6.5. "Потребитель" вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, если
недостатки оказанной услуги не устранены "Исполнителем" в установленный договором срок.
6.6. "Исполнитель" освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской
услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или
нарушения "Потребитель" рекомендаций "Исполнителя", а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
6.7. "Потребитель" имеет право на возмещение вреда (ущерба) здоровью, причиненного оказанием услуг ненадлежащего
качества.
6.8. "Исполнитель" освобождается от ответственности за причинение вреда здоровью "Потребителя" в случае отсутствия
вины "Исполнителя" в причинении вреда.
6.9. "Исполнитель" освобождается от ответственности при сокрытии "Потребителем" информации необходимой для правильного
оказания и проведения, предусмотренных договором медицинских услуг повлекшей в результате этого негативные
последствия для здоровья "Потребителя"; - при наступлении осложнений, которые могут возникнуть вследствие
биологических, возрастных и иных особенностей организма.
6.10. Споры, возникшие между сторонами, разрешаются в претензионном и судебном порядке.

7. Прочие условия

7.1. "Стороны" обязуются не передавать третьим лицам и иным образом не разглашать конфиденциальную информацию по
настоящему договору без письменного согласия другой стороны, за исключением, случаев предусмотренных законодательством
Российской Федерации. К конфиденциальной информации относятся сведения, составляющие врачебную тайну (информация о
факте обращения за услугой, состоянии здоровья "Потребителя", диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при
его оказании услуг предусмотренных настоящим договором), а также сведения о форме и содержании настоящего договора.

8. Порядок внесения изменений, дополнений в Договор и его расторжение

8.1. В настоящий договор могут быть внесены изменения и дополнения, которые оформляются сторонами дополнительными
соглашениями к настоящему договору.
8.2. Настоящий договор может быть расторгнут в следующих случаях: -по соглашению сторон; -в случае отказа
"Потребителя" от "Исполнителя"; -в случае чрезвычайных обстоятельств, препятствующих выполнению услуги.
8.3. Все споры, вытекающие из настоящего договора, решаются "Сторонами" путем ведения переговоров. Если "Стороны" не
придут к соглашению путем переговоров, все споры рассматриваются в претензионном порядке. Срок рассмотрения претензии
- 3(три) недели с даты получения претензии.

9. Заключительные положения

9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до полного исполнения
"Сторонами" своих обязательств.
9.2. Настоящий договор считается полностью исполненным только после подписания "Сторонами" Акта о предоставлении
медицинских услуг (приложение №2 к данному договору).
9.3. Договор составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон имеющих равную юридическую силу.
9.4. Приложение № 1 и Приложение № 2 являются неотъемлемой частью договора.
9.5. "Потребитель" ознакомлен и согласен, что подпись "Исполнителя" произведена с использованием факсимильного
воспроизведения подписи.

10. Адреса и реквизиты сторон:

"Исполнитель" "Потребитель"

ГБУЗ "ЦРБ Суровикинского
муниципального района" Ф.И.О. КРЮЧКОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
Россия, 404414, Волгоградская Дата рождения 07.10.1977
область, г. Суровикино, Адрес
ул. Сысоева д. 61 паспорт России 18 03 495879
Р/С 03224643180000002900
кор./сч 40102810445370000021
Л/С 20523Щ22910
Отделение Волгоград
ИНН 3430006190
КПП 343001001
Главный врач _________________

"Исполнитель" "Потребитель"
главный врач __________ __________________
м.п.

Приложение №1
к договору № 40649/1 от 16.10.2024

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

Я, __________________________________ 40649в рамках договора об оказании платных медицинских услуг № 40649/1, даю своё
согласие и желаю получить медицинские услуги в ГБУЗ "ЦРБ Суровикинского муниципального района"
При этом мне разъяснено и мною осознано следующее:
информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг бесплатной медицинской помощи и
даю свое согласие на предоставление мне платных медицинских услуг.
Согласно моему волеизъявлению, медицинская услуга оказывается мне на платной основе в связи с:
- добровольным желанием получить конкретную услугу на платной основе;
- добровольным желанием получить услугу на платной основе при отсутствии медицинских показаний;
- добровольным желанием получить услугу на платной основе на условиях анонимности;
- оказанием медицинской помощи в условиях повышенной комфортности;
- добровольным желанием получить услугу на платной основе, не входящую в территориальную Программу государственных
гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
- добровольным желанием получить услугу на платной основе вне очереди;
- оказанием медицинских услуг сверх объёмов, установленных планом-заказом в рамках территориальной Программы
государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;
- отсутствием полиса обязательного медицинского страхования;
2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько или целый
комплекс платных медицинских услуг.
3. Мне разъяснено, и я полностью осознаю, что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что как при
предоставлении медицинских услуг, так и после их предоставления, возможны различные осложнения, обусловленные
индивидуальными биологическими особенностями организма.
4. Я полностью согласен(а) с тем, что используемая при моём лечении технология не может на 100% исключить
вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных индивидуальными биологическими особенностями
организма, и в том случае, если предоставленная медицинская услуга была осуществлена с учетом всех необходимых
требований, ГБУЗ "ЦРБ Суровикинского муниципального района" не несет ответственности за их возникновение.
5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения, я должен(а) исполнять все назначения,
рекомендации и советы врачей ГБУЗ "ЦРБ Суровикинского муниципального района".
6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения, и по согласованию с лечащим врачом были выбраны следующие виды
медицинских услуг, которые я желаю получить на платной основе.
- 67 А06.09.006Флюорография легких 1 шт.
прейскурантом цен на платные медицинские услуги и согласен(на) оплатить стоимость медицинских услуг в соответствии с
ним.
7. Я ознакомлен(на) с действующим в ГБУЗ "ЦРБ Суровикинского муниципального района" прейскурантом цен на платные
медицинские услуги и согласен(на) оплатить стоимость медицинской(их) услуг(и) в соответствии с ним.
8. Виды выбранных мною и согласованных с лечащим врачом платных медицинских в сумме ___________ 00 КОПЕЕК.
9. Я проинформирован(а), что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других
учреждениях здравоохранения, и подтверждаю своё согласие и желание на получение указанных медицинских
10. Настоящее информированное согласие мною внимательно прочитано, претензий и замечаний к данному информированному
согласию не имеется, в связи с чем я, в соответствии с моим волеизъявлением, даю согласие на проведение вышеуказанных
медицинских услуг.
11. Специалист, оказывающий платную медицинскую услугу ________________________________________________ имеющий
вторую, первую, высшую категорию, кандидат медицинских наук.

"Исполнитель" "Пациент"
ГБУЗ "ЦРБ Суровикинского
муниципального района" Ф.И.О. ____________________________________
Россия, 404414, Волгоградская Дата рождения _____________________
область, г. Суровикино, Адрес
ул. Сысоева д. 61 паспорт России 18 03 495879
Р/С 03224643180000002900
кор./сч 40102810445370000021
Л/С 20523Щ22910
Отделение Волгоград
ИНН 3430006190
КПП 343001001
Главный врач Кошкина Е.В. Подпись ____________/_____________/
м.п. (подпись, расшифровка подписи)

16.10.2024 16.10.2024

Приложение №2
к договору № 40649/1 от 16.10.2024

АКТ №__
о выполнении Договора № 40649/1 от 16.10.2024
о предоставлении медицинских услуг

г. Суровикино "___" _________ 201_г.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Центральная районная больница Суровикинского муниципального
района", Волгоградская область, город Суровикино, (лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01146-
34/00343359 от 23.03.2020 года выданная Комитетом здравоохранения Волгоградской области) расположенное по адресу:
Россия, Волгоградская область, г. Суровикино, ул. Сысоева д. 61, именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного
врача ______________________________ действующей на основании устава, с одной стороны, и гражданин(ка) _______________________________________ паспорт России 18 03 495879 зарегистрирован по адресу именуемое в дальнейшем -
"Потребитель"(пациент), с другой стороны, а вместе именуемые - "Стороны" составили настоящий акт о нижеследующем:
На основании заключенного между Сторонами Договора о предоставлении платных медицинских услуг № 40649/1 от
16.10.2024. Исполнитель принял обязательство предоставить следующие услуги:
- 67 А06.09.006Флюорография легких 1 шт.
Вышеперечисленные услуги выполнены полностью и в срок.
ПОТРЕБИТЕЛЬ Пациент претензий по объёму и срокам оказания услуг не имеет.

Подписи сторон:

Исполнитель: Пациент:

____________ / _____________ /___________________ /
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)